Ziekteaanvraag

Ik denk dat mijn baas is vergeten me dit formulier toe te sturen, ik heb alleen maar mijn verlofaanvraagformulier gehad. Nou, dan moet ik maar snel mijn ziektedagen op gaan nemen, ik denk niet dat ik ze mee mag nemen naar volgend jaar ;)
-----

Ziekteaanvraag

Formulier ingevuld en ondertekend afgeven aan uw chef. Tenminste 14 dagen voor de datum dat u de ziekte wilt laten beginnen inleveren om zodoende het bedrijf goed te laten functioneren (voor zover het nog functioneert).

Naam : ………………………………
Voornamen : …………………………
Adres : ………………………………
Postcode : ……………………………
Woonplaats : …………………………

1. Aard van de gewenste ziekte: ……………………
2. Datum dat u de gewenste ziekte wilt laten beginnen: … - … - ……
3. Heeft u reeds eerder een aanvraag voor dezelfde ziekte ingediend? Ja / Nee
3.a. Zo ja, op welke datum: … - … - ……
4. Hoe wenst u dat de ziekte zal zijn? Goedaardig / ernstige koorts / besmettelijk / ongeneeslijk / blijvende invaliditeit / dodelijk.
5. Indien het een dodelijke ziekte betreft, wenst u dan dat de leiding vertegenwoordigd is bij de uitvaart? Ja / Nee
6. Plaats waar u ziek wenst te zijn: Thuis / Center Parcs / Frankrijk / Spanje / Griekenland
7. Betreft het een besmettelijke ziekte? Ja/Nee
7.a Indien besmettelijk is, voor wie moet dit dan zijn? Directie / Chef / Leidinggevende / Collega
7.b Eventueel wie? (naam) ……………………
8. Wenst u dat uw partner wordt ingelicht? Ja /Nee
9. Als medicijn wenst u: Belangstelling / Massage / Frisdrank / Bier / Jenever
10. Duur van de door u gekozen ziekte: … dagen / … weken / … maanden / … jaren.

Ondergetekende verklaard de gegevens, daar waar mogelijk, zoveel mogelijk naar waarheid te hebben ingevuld.

Plaats: …………………… Datum : … - … - …… Handtekening: ……………………

1 reacties:

Non zei

Naam : Swan
Voornamen : Bella
Adres : Forks 10
Postcode : 90210
Woonplaats : Forks

1. Aard van de gewenste ziekte: Griep
2. Datum dat u de gewenste ziekte wilt laten beginnen: 01 - 07 - 2009
3. Heeft u reeds eerder een aanvraag voor dezelfde ziekte ingediend? / Nee
3.a. Zo ja, op welke datum: n.v.t.
4. Hoe wenst u dat de ziekte zal zijn?
besmettelijk
5. Indien het een dodelijke ziekte betreft, wenst u dan dat de leiding vertegenwoordigd is bij de uitvaart? Nee
6. Plaats waar u ziek wenst te zijn: Thuis / Center Parcs / Frankrijk / Spanje / Griekenland
7. Betreft het een besmettelijke ziekte? Ja
7.a Indien besmettelijk is, voor wie moet dit dan zijn? Directie / Chef / Leidinggevende / Collega
7.b Eventueel wie? Allemaal is goed!
8. Wenst u dat uw partner wordt ingelicht? N.V.T.
9. Als medicijn wenst u: Belangstelling / Massage
10. Duur van de door u gekozen ziekte: … 2 maanden

Ondergetekende verklaard de gegevens, daar waar mogelijk, zoveel mogelijk naar waarheid te hebben ingevuld.

Plaats: Forks Datum : 13 - 05 - 2009 Handtekening: ……………………